Suplemen vitamin A tidak mengurangi penularan HIV dari ibu-ke-bayi
31 Agustus 2023, 3775 kali dilihat BeritaBahkan dapat merugikan bayi terpajan pada HIV melalui ASI
Suplemen vitamin A, diberikan sebagai dosis tunggal yang tinggi pada ibu atau bayi atau dua-duanya segera setelah persalinan, tidak mengurangi penularan HIV dari ibu-ke-bayi (MTCT). Ini menurut hasil akhir dari penelitian Zimbabwe Vitamin A for Mothers and Babies (Zvitambo), diterbitkan di Journal of Infectious Diseases terbitan 15 Maret 2006. Sebetulnya, data memberi kesan bahwa suplemen vitamin A dapat meningkatkan penularan HIV dan/atau kematian bayi pada beberapa kelompok penelitian serta menduakalikan risiko kematian pada subkelompok bayi terpajan pada HIV melalui ASI.
Vitamin A
Vitamin A adalah bahan gizi esensial, dan kekurangannya dihubungkan dengan rabun senja, kekebalan yang lemah, infeksi dan ketahanan hidup yang lebih rendah pada anak di atas usia enam bulan. Tambahan vitamin A secara berkala pada anak berusia di atas enam bulan diusulkan dan diterapkan oleh lebih dari 70 negara dan dianggap sangat bermanfaat dan hemat biaya. Lagi pula, beberapa penelitian di Afrika menemukan bahwa, pada anak HIV-positif berusia di atas enam bulan, tambahan vitamin A mengurangi penyakit (diare dan batuk), dan mengurangi angka kematian hampir separuh.
Tambahan vitamin A juga bermanfaat pada orang dewasa, terutama bila mereka kekurangan gizi karena diet yang tidak sesuai atau ketidakamanan makanan. Penelitian di rangkaian terbatas sumber daya dengan kekurangan bahan gizi yang umum menunjukkan bahwa tambahan vitamin A (200.000 – 400.000 IU di satu atau dua dosis) pada ibu hamil dan menyusui umumnya memperbaiki kesehatan ibu dan bayi. Penemuan tentang manfaat tambahan vitamin A secara langsung (50.000 IU) pada balita muda tidak konsisten, dengan dua penelitian besar menunjukkan ada manfaat dan satu penelitian lain menunjukkan tidak ada dampak.
Vitamin A dan HIV
Namun, penelitian tersebut tidak dilakukan pada populasi dengan beban tinggi HIV, dan selain manfaat sudah ditunjukkan pada anak HIV-positif dari rangkaian terbatas sumber daya, dampak tambahan vitamin A pada orang dengan atau berisiko HIV mungkin tidak selalu jelas.
Misalnya, di awal 1990-an, sebuah penelitian melaporkan bahwa orang dengan HIV di AS di mana kekurangan gizi tidak umum, yang memakai terlalu banyak atau terlalu sedikit vitamin A, lebih cepat melanjut pada AIDS dibandingkan mereka yang hanya memakai vitamin AÂ berdasarkan kebutuhan diet yang dianjurkan (recommended daily allowance/RDA). Bahkan memakai hanya dua kali RDA mengakibatkan dampak yang merugikan pada pasien ini – walaupun hasil ini tidak berlaku langsung pada rangkaian di mana orang kekurangan gizi.
Tambahannya, penelitian pembiakan sel menunjukkan interaksi yang rumit antara HIV dan vitamin A yang berubah dalam dua cara yang sangat berbeda tergantung pada waktu infeksi and pajanan pada vitamin A. Beberapa penelitian melaporkan bahwa mengobati sel terinfeksi HIV dengan vitamin A menghambat secara langsung transkripsi dan replikasi virus, sementara sebaliknya penelitian lain menemukan bahwa infeksi HIV menyebar jauh lebih cepat dalam biakan sel yang diobati sebelumnya dengan vitamin A. Beberapa efek yang melawan ini dapat dirangsang oleh beberapa efek yang manjur oleh vitamin A pada perbedaan sel (cell differentiation), reaksi enzim dan penunjukan reseptor sel, di satu sisi menghambat HIV sementara di sisi lain, merangsang sel untuk infeksi. Tetapi apakah dan bagaimana penemuan in vitro ini ada kaitan dengan keadaan klinis tidak diketahui.
Kemudian, juga pada awal 1990-an, sedikit penelitian secara pengamatan di antara perempuan HIV-positif mencatat bahwa kekurangan vitamin A saat hamil berhubungan dengan tingkat penularan HIV dan/atau angka kematian bayi yang lebih tinggi, serta kepekatan HIV terkait sel yang lebih tinggi pada ASI.
Diperkirakan bahwa hubungan ini mungkin berdasarkan akibat - bahwa tingkat vitamin A yang lebih rendah mendorong replikasi dan meningkatkan penularan. Karena vitamin A juga penting untuk kesehatan jaringan mukosa, misalnya kelenjar mamari, para peneliti mengesankan bahwa tambahan vitamin A dapat mengurangi penularan HIV dan angka kematian terkait pada bayi dilahirkan oleh ibu HIV-positif – terutama pada rangkaian terbatas sumber daya dan ibu menyusui.
Namun, tiga penelitian lanjutan tentang tambahan vitamin A pada perempuan hamil dan menyusui tidak menemukan manfaat macam ini dan satu penelitian di Tanzania justru melaporkan risiko penularan HIV yang lebih tinggi.
Zvitambo
Zvitambo kemungkinan adalah penelitian MTCT dengan vitamin A yang terakhir dan terbesar, dengan melibatkan sejumlah 14.110 pasangan ibu-bayi di 14 klinik dan rumah sakit persalinan di daerah perkotaan Harare. Berbeda dengan tiga penelitian sebelumnya, yang menilai tambahan setiap hari, Zvitambo mengukur dampak pada MTCT terkait menyusui dan angka kematian tanpa HIV dengan memakai rejimen yang lebih sederhana (yang mengandung dosis vitamin A tunggal yang besar (400.000 IU) diberikan pada perempuan HIV-positif dan/atau bayinya (50.000 IU) segera setelah lahir). Antiretroviral untuk mencegah MTCT belum tersedia di Zimbabwe pada waktu itu.
Peserta dibagi secara acak pada satu dari empat kelompok 96 jam setelah melahirkan:
- Aa – ibu dan bayi diberikan vitamin A
- Ap – ibu menerima vitamin A, bayi plasebo
- Pa – ibu diberikan plasebo, bayi vitamin A
- Pp – ibu dan bayi diberikan plasebo
Bayi dilahirkan oleh ibu HIV-positif dibagi lagi berdasarkan waktu terinfeksi. Bayi dengan hasil tes HIV positif waktu lahir dikategorikan sebagai bayi ‘IU’ karena mereka pasti terinfeksi dalam kandungan. Bayi yang negatif waktu lahir tetapi positif enam minggu kemudian dikategorikan sebagai bayi ‘IP’, karena kemungkinan mereka terinfeksi waktu akhir persalinan atau awal usia. Sisanya dikategorikan sebagai bayi ‘negatif-6-minggu’.
Pada awal penelitian, 4495 bayi dilahirkan pada perempuan dengan hasil tes HIV positif. Umumnya, sifat awal serupa pada semua kelompok (walaupun ada ketidakseimbangan yang kecil tetapi bermakna secara statistik pada pendidikan ibu dan berat badan bayi waktu lahir. Kurang lebih 60 persen ibu pada semua kelompok mempunyai tingkat retinol dalam darah di bawah 1,05mmol/L pada waktu melahirkan.
Hasil
Penularan: Diestimasi 8,6 persen (95% CI 7,2-10%) terinfeksi pada awal, 26,6 persen (25.1%-27.9%) pada enam minggu dan 37,5 persen (35.7%-40.1%) pada 24 bulan. Secara proporsi, 22,9 persen, 48 persen dan 29,1 persen semua penularan HIV terjadi dalam kandungan, pada ahkir persalinan/awal hidup, dan setelahnya. Proporsi kumulatif adalah 29.1 persen (26.2%-32.5%) dan 43.2 persen (38.2%-48.8%) pada enam minggu dan 24 bulan.
Mengenai dampak pada penularan, atau penularan dan kematian bersama (tahan hidup tanpa HIV) oleh masing-masing kelompok, para penulis mencatat bahwa “tidak ada dampak yang bermakna pada MTCT setelah melahirkan oleh pemberian vitamin A pada ibu atau bayi...antara awal dan 24 bulan.” Namun angka penularan dan angka penularan-atau-kematian sebetulnya lebih tinggi pada kelompok Ap dan Pa, dibandingkan dengan angka pada kelompok Aa dan Pp – dan mencapai perbedaan yang bermakna secara statistik pada 12 bulan.
Namun perbedaan tidak bermakna secara statistik bila lihat pada ketahanan hidup tanpa HIV pada bayi berusia enam minggu saja. Jadi perbedaan sudah jelas setelah enam minggu, dan para penulis memikirkan bahwa dosis vitamin A tidak mempunyai dampak pada penularan pada waktu itu. Tetapi walau memang benar bahwa tambahan vitamin A setelah lahir tidak mempunyai dampak pada penularan pada akhir kehamilan atau waktu persalinan, vitamin A mungkin berdampak pada penularan setelah lahir yang terjadi setelah vitamin A diberikan, selama minggu-minggu pertama kehidupan. Tes HIV PCR mendeteksikan banyak infeksi dalam 2-3 minggu setelah penularan, jadi tes ini pada enam mnggu akan mendeteksikan banyak, tetapi tidak semua kasus awal setelah lahir. Harus dianggap bahwa bila vitamin A mempunyai dampak negatif pada penularan, hasil ini akan menjadi jelas segera setelah diberikan daripada lebih lama.
Para penulis mengaku mereka ragu dengan penemuan karena peningkatan yang konsisten pada penularan atau kematian tidak dilihat pada kelompok Aa. Mereka mencatat bahwa hal ini mungkin diakibatkan kebetulan daripada interpretasi yang kurang mungkin bahwa pemberian vitamin A hanya pada ibu atau hanya pada bayi meningkatkan penularan, sementara pemberian vitamin A pada ibu dan bayi tidak mempunyai dampak. Namun adalah aneh bahwa para peneliti memilih menganggap bahwa masalah adalah dengan dua kelompok yang menunjukkan peningkatan pada risiko penularan, daripada pada satu kelompok yang tidak menunjukkan peningkatan - terutama dengan mengingatkan hasil dari penelitian sebelumnya dari Tanzania.
Lagi pula, dalam tajuk rencana yang terkait, satu lagi peneliti gizi terkenal, Dr Wafaie W. Fawzi dari Harvard University, memberi kesan bahwa para peneliti menyingkirkan ‘tafsiran yang tidak mungkin’ terlalu cepat: “Hanya sedikit diketahui mengenai hubungan yang rumit antara tambahan vitamin A dan campuran efek buruk dan baik yang mungkin pada parameter imunologis dan virologis pada tingkat sistemik dan mukosa, dan adalah sulit untuk mengabaikan peningkatan pada risiko yang diamati oleh Humphrey dkk. waktu vitamin A diberikan hanya pada para ibu atau para bayi.”
Angka kematian:
Namun, para penulis menyimpulkan bahwa tambahan vitamin A memang mempunyai dampak pada ketahanan hidup tergantung pada waktu penularan HIV terjadi. Sejumlah 381 bayi dikategorikan sebaga IU, 504 sebagai IP dan 2876 sebagai negatif-6-minggu. Dari masing-masing kelompok ini, 339 (89%), 478 (94.8%), and 2644 (91.9%) dipantau selama 12 bulan.
Tambahan vitamin A baik pada ibu maupun pada bayi atau keduanya tidak mempunyai dampak pada bayi IU. Namun pada bayi IP, vitamin A mengurangi angka kematian secara bermakna pada 24 bulan, yaitu 28 persen. Kemungkinan terjadi kematian adalah serupa untuk kelompok Aa dan Pa, tetapi tambahan pada ibu saja (Ap) tidak mempunyai dampak.
Sebaliknya, untuk bayi yang negatif pada usia enam minggu, ketiga rejimen tambahan vitamin A berhubungan dengan peningkatan dua kali pada angka kematian. Karena para peneliti menganggap bahwa tambahan vitamin A tidak meningkatkan penularan (walaupun setelah waktu pemantauan lebih lama hasil tes HIV tidak tersedia), mereka menyimpulkan bahwa “penemuan kita...dapat menjadi akibat dari rangsangan oleh vitamin A yang meningkatkan viral load pada mereka yang terinfeksi selama disusui, dengan demikian mempercepat berlanjutnya pada kematian.”
Implikasi pada kebijakan masyarakat
Tanpa menghiraukan bagaimana penyimpangan dijelaskan, tampak jelas sekarang bahwa kepekatan vitamin A yang rendah pada perempuan terinfeksi HIV yang dilaporkan oleh penelitian pengamatan sebelumnya tidak tentu berakibat langsung pada peningkatan dalam penularan atau tingkat replikasi virus yang lebih tinggi pada ASI. Sebetulnya kekurangan vitamin A mungkin hanya menandai atau menjadi hasil dari penyakit lanjutan – penyakit yang sebetulnya alasan untuk penularan yang lebih tinggi. Perubahan kebijakan masyarakat berdasarkan pengamatan awal ini mungkin sudah merugikan beberapa anak.
“Penemuan dari penelitian ini di Zimbabwe menyoroti pentingnya melakukan penelitian secara teliti untuk menilai pentingnya intervensi biaya rendah yang sering dianggap bermanfaat... Untuk sementara, bukti yang ada – termasuk penemuan terakhir dari Zimbabwe – mengangkat keprihatinan mengenai keamanan dari program tambahan vitamin A pada ibu seperti diusulkan oleh WHO,” tertulis dalam tajuk rencana Dr. Fawzi.
Sumber: Humphrey JH et al. Effects of a single large dose of vitamin A, given during the postpartum period to HIV-positive women and their infants, on child HIV infection, HIV-free survival, and mortality. J Infect Dis; 193: 860-871, 2006.
Fawzi WW. The benefits and concerns related to vitamin A supplementation. J Infect Dis; 193(6): 756-759, 2006.