Rencana produsen untuk akses terhadap PrEP dua kali setahun mendapat kecaman

10 April 2025, 30 kali dilihat Blog

Rencana produsen untuk akses terhadap PrEP dua kali setahun mendapat kecaman

Oleh: Roger Pebody (aidsmap.com) 10 April 2025

Diadaptasi oleh Tim Spiritia: 10 April 2025

 

Protests pada konferensi AIDS 2024 di Munich. Photo credit: Oliver Kornblihtt / Mídia NINJA. Creative Commons license.

Walaupun produk PrEP lenacaprevir yang disuntikkan dua kali setahun yang menunjukkan kemanjuran luar biasa tahun lalu, telah berkembang sangat cepat, para kritikus mengatakan bahwa pengaturan tersebut penuh dengan ketidakkonsistenan dan tidak akan mencapai tujuan yang dinyatakan Gilead Science untuk "memastikan akses global yang luas dan berkelanjutan ke lenacapavir untuk PrEP" dan "mengakhiri infeksi HIV baru di seluruh dunia". Para kritikus mengatakan bahwa jika lisensi sukarela untuk produsen generik tidak ditingkatkan, maka negara-negara harus mengeksplorasi lisensi wajib sebagai gantinya.

 

Perspektif yang bersaing disajikan dalam sepasang artikel sudut pandang yang diterbitkan dalam Clinical Infectious Diseases minggu ini. Dr Jared Baeten, wakil presiden senior pengembangan klinis di Gilead – dan sebelumnya seorang peneliti akademis yang menjalankan studi pencegahan HIV di negara-negara Afrika – mengartikulasikan posisi perusahaan yang telah mengembangkan lenacapavir. Kritik datang dari Dr. Andrew Hill, Mark Siedner, Cassandra Fairhead, dan Francois Venter, yang melakukan analisis mereka dengan dukungan dari International Treatment Preparedness Coalition.

 

Dua produk PrEP yang dapat disuntikkan telah dikembangkan. Cabotegravir dari ViiV Healthcare, yang diberikan setiap dua bulan, menunjukkan kemanjuran yang sangat mengesankan pada tahun 2020, tetapi produksi generik belum dimulai dan pengaturan lisensi serta harga perusahaan tersebut telah menghadapi banyak kritik.

Gilead melaporkan hasil yang lebih baik untuk lenacapavir, yang diberikan setiap enam bulan, pada tahun 2024. Dalam studi PURPOSE 1 yang dilakukan terhadap perempuan muda di Afrika Selatan dan Uganda, insiden HIV 100% lebih rendah dengan lenacapavir dibandingkan dengan pil PrEP, sementara dalam studi PURPOSE 2 terhadap pria gay dan biseksual serta orang-orang dengan gender yang beragam, insidennya 89% lebih rendah. Kedua jenis PrEP yang dapat disuntikkan tersebut mungkin telah menunjukkan keunggulan dibandingkan pil PrEP harian karena orang-orang merasa lebih mudah meminumnya, bukan karena obat tersebut secara intrinsik lebih manjur.

Berbicara tentang Gilead, Baeten juga bangga dengan beberapa aspek dari proses penelitian untuk lenacapavir. Studi tersebut difokuskan pada beberapa kelompok yang sangat membutuhkan peningkatan pencegahan HIV dan dibentuk melalui keterlibatan dengan para advokat, ilmuwan, regulator, dan pembuat kebijakan. PURPOSE 1 tidak biasa karena mencakup remaja dan perempuan hamil dan menyusui, sementara PURPOSE 2 memiliki sampel yang sangat beragam, termasuk pria transgender dan orang non-biner.

Ia mengatakan bahwa perencanaan akses global untuk lenacapavir dimulai pada tahun 2022 dan telah melibatkan konsultasi yang ekstensif. “Perencanaan kami untuk negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah ke bawah dipandu oleh empat prioritas: menyediakan lenacapavir dengan cepat, dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi permintaan, dengan harga yang memungkinkan ketersediaan yang luas, dan dalam kemitraan dalam ekosistem multisektor, jika disetujui.”

Pengajuan lenacapavir berlanjut untuk disetujui oleh regulator obat di Amerika Serikat dan Eropa. Selain mempertimbangkan apakah lenacapavir harus tersedia di Uni Eropa, Badan Obat-obatan Eropa juga akan memberikan pendapat regulasi tentang penggunaan lenacapavir di belahan bumi selatan. Mereka akan mengikuti prosedur yang sama yang digunakan untuk cincin vagina dapivirine, yang dapat memfasilitasi persetujuan selanjutnya oleh Organisasi Kesehatan Dunia dan badan regulasi nasional di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah, yang banyak di antaranya tidak memiliki kapasitas untuk meneliti sendiri semua obat baru. Perjanjian lisensi sukarela telah ditandatangani dengan enam produsen obat generik, dan Beaten mengatakan hal ini terjadi lebih cepat daripada obat HIV sebelumnya. Namun, Dr Andrew Hill dan rekan-rekannya mengatakan bahwa ketentuan perjanjian lisensi akan merusak akses yang meluas.

Detail perjanjian

Berdasarkan perjanjian lisensi tersebut, keenam produsen generik tersebut didukung untuk mengembangkan keahlian teknis guna memproduksi lenacapavir sendiri, yang kemudian dapat mereka jual di 120 negara. Perusahaan generik tersebut tidak akan membayar royalti kepada Gilead dan akan menentukan sendiri harga lenacapavir. Di seluruh dunia, Gilead akan memiliki hak eksklusif untuk menjual lenacapavir dan memutuskan harganya.

Gilead telah membuat daftar berisi 120 "negara dengan insiden tinggi dan sumber daya terbatas", tetapi Hill menegaskan bahwa mereka belum menjelaskan kriterianya. Sebagian besar berada di Afrika, Asia, Karibia, dan Eropa Timur. Meskipun hampir semua negara yang diklasifikasikan sebagai negara berpendapatan rendah atau menengah ke bawah oleh Bank Dunia disertakan, terdapat ketidakkonsistenan dalam pendekatan terhadap negara berpendapatan menengah ke atas. Negara-negara di Afrika sub-Sahara akan dicakup oleh perjanjian tersebut, tetapi sebagian besar negara di Amerika Latin dikecualikan. Thailand disertakan, tetapi Malaysia dan Tiongkok tidak. Hill mencatat bahwa Brasil, Kolombia, Guatemala, dan Aljazair – yang tidak akan memiliki akses ke lenacapavir generik – memiliki pendapatan rata-rata yang lebih rendah daripada beberapa negara yang tercakup, seperti Guyana dan Kazakhstan.

Dan bagaimana dengan negara-negara dengan insiden HIV yang tinggi? Hill memperkirakan bahwa pada tahun 2023 terdapat lebih dari 200.000 infeksi HIV baru di negara-negara berpenghasilan menengah yang dikecualikan – 23% dari total global. Di banyak negara yang dikecualikan, insiden sangat tinggi pada populasi kunci. Diperkirakan sebesar 9,2% untuk laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-laki dan transpuan transgender di Brasil, dan 11,9% dan 2,9% untuk kelompok-kelompok tersebut masing-masing di Peru. Insiden tahunan di antara orang-orang yang menyuntikkan narkoba adalah 8,1% di Tiongkok, 6,9% di Bulgaria, 4,5% di Iran, dan 3,5% di Meksiko.

Dan meskipun lebih dari separuh dari semua peserta studi PURPOSE 2 direkrut di Brasil, Peru, Argentina, dan Meksiko, tidak satu pun dari negara-negara ini akan memiliki akses ke PrEP generik. Kecuali Gilead menetapkan harga yang hemat biaya untuk produk lenacapavirnya sendiri di negara-negara ini, Hill mengatakan bahwa perusahaan tersebut berisiko melanggar pedoman etika Deklarasi Helsinki tentang pelaksanaan penelitian. Pedoman tersebut menyatakan bahwa populasi yang rentan hanya boleh diikutsertakan dalam penelitian jika mereka "akan dapat memperoleh manfaat dari pengetahuan, praktik, atau intervensi yang dihasilkan dari penelitian tersebut".

Tahun 2028 dipandang sebagai tanggal yang paling memungkinkan bagi obat generik untuk tersedia secara luas, tetapi Hill percaya bahwa membuat perjanjian dengan lebih dari enam produsen obat generik akan memungkinkan produksi obat generik dalam jumlah besar dengan lebih cepat. Sementara tiga perusahaan obat generik berpusat di India, produsen India berpengalaman lainnya dikecualikan. Tiga perusahaan yang tersisa berpusat di Pakistan, Mesir, dan AS – banyak ahli mengatakan bahwa tidak mengikutsertakan produsen dari Afrika sub-Sahara merupakan peluang yang hilang untuk mendukung kemandirian regional.

Keterjangkauan adalah kunci untuk akses

Harga lenacapavir akan menjadi penentu penting dampak PrEP yang diberikan dua kali setahun terhadap epidemi global. Jared Baeten dari Gilead memberikan beberapa indikasi umum tentang pendekatan perusahaan terhadap penetapan harga, tanpa pernah memberikan angka apa pun. Di 120 negara yang akan dicakup oleh lisensi sukarela, ia mengatakan mereka akan menetapkan harga lenacapavir tanpa keuntungan bagi perusahaan. Ini akan berlaku dalam periode antara persetujuan oleh regulator obat dan produk generik benar-benar tersedia, sehingga harga Gilead mungkin akan menjadi yang terpenting pada tahun 2026 dan 2027. Setelah itu, harga akan ditentukan oleh masing-masing produsen generik, dan ia berharap harga akan turun seiring waktu, seperti yang terjadi pada pil PrEP generik.

 

Namun di negara-negara yang dikecualikan dari kesepakatan lisensi, Gilead akan terus menentukan harga. Baeten mengatakan perusahaan tersebut "menjajaki beberapa strategi inovatif untuk mendukung akses ke lenacapavir untuk PrEP bagi negara-negara berpendapatan menengah ke atas, termasuk penetapan harga berjenjang" – ini merujuk pada strategi di mana obat yang sama dijual dengan harga yang berbeda di berbagai negara, biasanya berdasarkan tingkat pendapatan atau kondisi pasar. Di negara-negara Amerika Latin tempat studi PURPOSE 2 dilakukan, ia mengatakan bahwa konsultasi dan perencanaan sedang berlangsung.

 

Lenacapavir awalnya dikembangkan untuk pengobatan HIV, memiliki kemanjuran yang hebat terhadap HIV yang resistan terhadap antiretroviral yang ada, dan saat ini hanya dilisensikan oleh regulator obat untuk pengobatan orang dengan resistensi obat yang luas. Gilead mengenakan biaya sekitar $40.000 per tahun untuk produk khusus ini di negara-negara berpendapatan tinggi, tetapi Beaten secara eksplisit mengatakan bahwa ini tidak akan menjadi titik acuan untuk penetapan harga PrEP, di negara mana pun. Harga yang lebih rendah akan memungkinkan pasar PrEP suntik yang lebih besar untuk berkembang, tetapi masih belum jelas seberapa rendah Gilead siap untuk menetapkan harga.

 

Menurut perhitungan Hill, produsen generik dapat memproduksi lenacapavir dengan harga sekitar $95 per tahun, dengan asumsi ada satu juta pengguna PrEP, dengan harga turun menjadi $40 jika ukuran pasar meningkat menjadi sepuluh juta pengguna PrEP. Semua ini mengasumsikan adanya lisensi sukarela dan ada persaingan ketat antara perusahaan generik. Pada saat yang sama, sebuah studi pemodelan menemukan bahwa agar lenacapavir menjadi hemat biaya di negara berpendapatan menengah ke atas seperti Afrika Selatan, biayanya harus kurang dari $106 per tahun, sementara di Zimbabwe berpendapatan menengah ke bawah, biayanya tidak boleh lebih dari $21.

Baeten juga menyatakan bahwa Gilead berkomitmen untuk menyediakan produksi lenacapavir mereka sendiri di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah hingga produsen generik siap, bahwa mereka akan dapat memasok dua juta orang selama waktu ini, dan bahwa orang-orang yang mengambil bagian dalam studi PURPOSE 1 dan 2 akan terus menerima obat tersebut hingga tersedia secara rutin. Sebagian besar artikel Baeten menjelaskan apa yang dilakukan perusahaan untuk menutupi periode hingga lenacapavir generik diproduksi berdasarkan perjanjian lisensi, tetapi ia tidak secara langsung menanggapi kritik terhadap lisensi itu sendiri, yang sebagian besar telah diajukan sebelumnya oleh kelompok advokasi dan oleh UNAIDS, program HIV Perserikatan Bangsa-Bangsa. Kedua artikel tersebut ditulis sebelum Donald Trump kembali ke Gedung Putih dan sebagian besar program kesehatan global Amerika Serikat kacau akibat dari kebijakan Trump. Hal ini akan berdampak besar pada prospek lenacapavir, karena hal itu menyingkirkan pemain utama yang mungkin siap untuk memesan produk dalam jumlah besar kepada produsen generik, yang akan memberi keyakinan kepada produsen untuk berinvestasi dalam produksi dan akan membantu menurunkan harga. Dalam peningkatan skala PrEP oral selama dekade terakhir, lebih dari 90% PrEP didanai oleh PEPFAR, Rencana Darurat Presiden AS untuk Penanggulangan AIDS. Namun, program PrEP secara khusus dikecualikan dari kelanjutan PEPFAR, dan pelaku utama lainnya seperti The Global Fund juga telah dilemahkan oleh berbagai peristiwa tersebut, karena sebagian besar pendanaan mereka berasal dari pemerintah AS. Tidak jelas apakah pemerintah nasional akan bersedia atau mampu turun tangan dan membayar pil PrEP sendiri, apalagi membayar PrEP suntik.

Hill mengatakan bahwa jika Gilead tidak membuat perubahan pada lisensi sukarela, lisensi wajib mungkin perlu diberlakukan. Lisensi wajib adalah mekanisme hukum yang memungkinkan pemerintah untuk memberi otorisasi kepada perusahaan untuk memproduksi atau mengimpor obat yang dipatenkan tanpa persetujuan dari pemegang paten. Lisensi ini biasanya diberlakukan karena keadaan darurat kesehatan masyarakat, praktik anti persaingan usaha, atau ketika obat yang dipatenkan tidak terjangkau atau tidak dapat diakses. Beberapa negara termasuk Brasil, Thailand, dan Malaysia menggunakan lisensi wajib untuk memaksa akses ke antiretroviral antara tahun 2001 dan 2007, tetapi hanya sedikit negara yang berani melakukannya dalam beberapa tahun terakhir. Satu pengecualian penting adalah Kolombia, negara berpenghasilan menengah ke atas yang dikecualikan dari perjanjian lisensi sukarela untuk dolutegravir dan yang mengeluarkan lisensi wajib untuk pengobatan HIV utama ini pada tahun 2024. Ancaman lisensi wajib juga dapat berfungsi untuk menurunkan harga. “Respons terkoordinasi dari pemerintah, donor, masyarakat sipil, dan sektor swasta termasuk Gilead sangat dibutuhkan untuk memastikan akses lenacapavir cukup luas untuk menghilangkan penularan HIV di seluruh dunia,” Hill dan rekan-rekannya menyimpulkan. “Kecuali jika perubahan penting pada lisensi saat ini dilakukan, lisensi wajib mungkin diperlukan.”

 

References

1. Baeten J. Lenacapavir for Human Immunodeficiency Virus (HIV) Prevention: A Commitment to Equitable Access and Partnership by Gilead Sciences. Clinical Infectious Diseases, online ahead of print, 9 April 2025 (open access).

2. Hill A, Siedner MJ, Fairhead C, Venter F. The Need for Lenacapavir Compulsory Licences in Ending the HIV Epidemic. Clinical Infectious Diseases, online ahead of print, 9 April 2025 (open access).

3. Photo by Oliver Kornblihtt / Midia NINJA. Image available at: https://www.flickr.com/photos/midianinja/53892511052 under a Creative Commons license CC BY-NC 2.0.

Update: This article was corrected on 11 April 2025. The efficacy results of cabotegravir were first reported in 2020, not 2022.