Tuberkulosis Masih Umum Terjadi Pada Orang dengan HIV di Negara Berpendapatan Tinggi

04 Januari 2024, 440 kali dilihat Blog

Tuberkulosis masih umum terjadi pada orang dengan HIV di negara berpendapatan tinggi

 

Oleh: Gus Cairns, 11 Desember 2023, www.aidsmap.com

 

Tuberkulosis (TB) masih merupakan salah satu penyakit yang paling mematikan, dengan sekitar 10,6 juta orang mengembangkan gejala infeksi TB (simptomatik) pada tahun 2022 dan 1,3 juta orang meninggal karena TB. Angka ini kedua setelah COVID, yang membunuh 6,95 juta orang tahun lalu, sementara lebih sedikit dari 630.000 orang yang meninggal karena HIV.

Walaupun angka kematian karena HIV jauh lebih rendah dari TB, TB masih kurang mendapatkan perhatian dibandingkan HIV, meskipun faktanya bahwa TB merupakan penyebab utama kematian pada orang dengan HIV. Saat ini lebih dari seperempat kematian terkait HIV (167,000) langsung disebabkan oleh TB, dan tidak hanya pada orang yang sistem kekebalannya melemah.

Sering tidak disadari bahwa jauh banyak orang terinfeksi dengan TB tidak aktif atau 'laten' daripada yang mengalami penyakit TB simtomatik ('TB aktif'). Selain itu, perkembangan TB aktif dapat secara efektif dicegah dengan menjalani terapi pencegahan TB selama beberapa bulan dengan satu atau dua obat TB.

Prevalensi, penyakit, dan kematian akibat TB jauh lebih umum terjadi di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah dibandingkan negara berpendapatan tinggi. Namun, tingginya angka TB di negara berpendapatan rendah dan menengah, terutama pada orang dengan HIV, menyebabkan banyak penelitian TB dilakukan di daerah tersebut. Hanya sedikit yang diketahui mengenai TB di negara berpendapatan tinggi, terutama pada orang dengan HIV.

Orang yang didiagnosis dengan HIV di negara-negara berpendapatan tinggi, terutama jika mereka berasal dari daerah dengan prevalensi HIV dan/atau TB tinggi, jarang dites untuk TB sehingga tidak akan mendapatkan kesempatan untuk mengonsumsi obat pencegahan TB jika mereka memiliki TB laten. Selain itu, kita juga tidak tahu sejauh mana pengobatan antiretroviral untuk orang dengan HIV dan TB laten menurunkan risiko mengembangkan TB aktif sehingga membuat terapi pencegahan TB tidak diperlukan.

Sebuah tim peneliti Belanda kemudian melakukan meta-analisis yang mengumpulkan data yang dapat mereka temukan dalam studi tentang TB pada orang dengan HIV di lingkungan berpendapatan tinggi, yang mencakup Amerika Utara, Eropa Barat, dan Australasia. Mereka berusaha menjawab tiga pertanyaan:

• Prevalensi: Seberapa umum infeksi TB laten di antara orang dengan HIV di negara-negara berpendapatan tinggi, dan orang mana yang lebih cenderung mengalaminya?

• Insidensi: Seberapa umum perkembangan TB aktif pada orang dengan HIV?

• Pencegahan: Sejauh mana pengobatan pencegahan TB mencegah perkembangan TB aktif pada orang dengan HIV di negara-negara berpendapatan tinggi?

 

Prevalensi – TB laten

Hampir seperempat dari seluruh populasi global (sekitar 23%) memiliki infeksi TB laten. Infeksi TB laten dapat diperoleh kapan saja selama masa hidup seseorang, dan tingkat infeksi tahunan secara global adalah sekitar 0,8% per tahun, dengan TB laten sekitar dua kali lebih umum pada orang yang berusia di atas 50 tahun dibandingkan orang di bawah 20 tahun.

Sebagian besar infeksi TB tetap menjadi laten, karena sistem kekebalan yang baik dan dapat mengendalikan infeksi, namun kekebalan tubuh tidak dapat menghilangkan organisme Mycobacterium tuberculosis. Secara definisi, orang dengan TB laten tidak dapat menularkan walaupun sekitar 20% dari orang dengan TB aktif yang dikonfirmasi melalui tes, mungkin tidak mengalami gejala.

TB laten lebih jarang terjadi di negara berpendapatan tinggi dibandingkan negara-negara lain, tetapi distribusinya sangat cenderung pada orang-orang yang berasal dari negara-negara berpendapatan rendah dan menengah.

Misalnya, studi populasi umum telah menemukan bahwa 1% dari orang yang lahir di AS memiliki TB laten, dibandingkan dengan 13% dari penduduk AS yang tidak lahir di sana. Di Australia, angka-angka tersebut bahkan lebih jauh, dengan 0,4% warga Australia seumur hidup memiliki TB laten dibandingkan dengan 17% orang yang lahir di luar negeri. Di Eropa, gambarannya lebih bervariasi, tetapi di Eropa Barat, prevalensi TB laten umumnya di bawah 10% (kecuali Portugal dan Jerman).

Dalam meta-analisis tersebut, para peneliti menemukan 51 studi yang melibatkan 65.930 orang dengan HIV. 28 studi dilakukan di Amerika Utara, 19 di Eropa Barat, dan 4 studi di Australasia.

Dari 51 studi tersebut, ditemukan bahwa prevalensi gabungan TB laten adalah 12%, dengan rentang sekitar 6% di Australasia hingga sekitar 13,5% di Amerika Utara. Prevalensi TB laten pada orang dengan HIV mengalami penurunan yang signifikan dalam beberapa tahun terakhir; dalam studi yang dilakukan sebelum tahun 2010, prevalensinya sekitar 14%, dan setelah tahun 2010, sekitar 8%. Studi-studi tersebut sangat berbeda dalam ukuran, desain, tes yang digunakan, dan pemilihan populasi (misalnya, lebih banyak orang dengan jumlah CD4 rendah dan tidak mendapatkan terapi antiretroviral (ART) cenderung dites). Karena beberapa studi dilakukan pada orang yang baru didiagnosis dengan HIV, tingkat penekanan virus berkisar dari 0% hingga 77%.

Dalam hal orang yang dinyatakan positif untuk TB laten, 81% dari mereka adalah pria. Di antara orang yang dicatat negara asalnya, 34% lahir di luar negara yang relevan dan 20% berasal dari negara dengan prevalensi TB tinggi. Dalam studi-studi di Eropa, 14% dari subjek dengan TB laten berasal dari Afrika sub-Sahara, dan dalam studi-studi di AS, 47% memiliki etnis kulit hitam. Dua pertiga terinfeksi HIV secafa heteroseksual. Seperempat memiliki jumlah CD4 di bawah 200 dan 34% sedang menjalani ART, tetapi hanya empat studi yang mencatat jumlah virus (viral load).

Dalam analisis multivariat, beberapa faktor tidak terkait dengan adanya TB laten. Sebagai contoh, pria memiliki kemungkinan 35% lebih rendah untuk positif TB laten, tetapi hal ini tidak signifikan secara statistik (p=0,08).

Faktor-faktor yang signifikan meliputi kelahiran di negara dengan prevalensi TB tinggi (rasio odds 4,67); memiliki etnis Afrika dan berkulit gelap (RO 3,26); bukan kelahiran asli (rasio odds 3,28); pernah terpapar TB sebelumnya (rasio odds 2,88); dan tertular HIV secara heteroseksual (rasio odds 1,85). Orang yang menjalani ART memiliki kemungkinan 45% lebih rendah untuk memiliki TB laten, dan ini hampir mencapai tingkat signifikansi statistik (p=0,06).

Insidensi: TB aktif

Hanya 8-10% dari orang dengan TB laten akan mengalami gejala dan mengembangkan penyakit TB aktif: sekitar 5% dalam dua tahun pertama setelah infeksi, dan yang lainnya lebih lambat. Faktor-faktor seperti merokok dapat meningkatkan kemungkinannya. Namun, orang dengan HIV dan TB laten lebih mungkin mengembangkan TB aktif.

Organisasi Kesehatan Dunia WHO memperkirakan bahwa insiden TB aktif di populasi umum kurang dari 10 per 100.000 per tahun di sebagian besar negara di Eropa Barat. Di Eropa Tengah dan Timur, insidennya jauh lebih tinggi, dengan 29 per 100.000 per tahun di Lituania, 46 per 100.000 di Rusia, dan 64 per 100.000 di Rumania.

Dalam sebuah studi kohort besar yang diterbitkan di The Lancet HIV pada tahun 2015, kejadian TB aktif pada semua orang dengan HIV di Inggris dilaporkan sebanyak 6,7 kasus per seribu orang per tahun, bukan per 100.000. Dengan kata lain, ini setara dengan 670 per 100.000, hampir 100 kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan kejadian di populasi umum. Kejadian tersebut adalah 13,6 per 1.000 pada individu beretnis Sub-Sahara Afrika dan 1,7 per 1.000 pada individu beretnis Inggris berkulit putih. Namun, kejadian tersebut turun menjadi 1,9 per 1.000 pada individu Afrika yang menerima pengobatan HIV dan 0,5 per 1.000 pada individu Inggris berkulit putih yang mendapatkan pengobatan. Meskipun ada peningkatan, insidensi pada individu yang menerima pengobatan masih lebih dari tujuh kali lipat dibandingkan dengan kejadian di populasi umum beretnis Inggris berkulit putih.

Studi kohort kedua pada tahun 2020 menemukan bahwa insidensi yang serupa dari kasus TB aktif pada orang dengan HIV padalah 0.6 per 1.000 orang, namun angka ini meningkat 2 kali lipat (1.2 per 1.000) pada orang dengan etnis yang berkulit gelap. Pada studi ini, 283 dari 704 orang dengan TB aktif menggunakan ART dengan jumlah virus (viral load) di bawah 50. 

Dalam meta analisis ini hanya 7 studi yang melihat pada insidensi TB diantara 10.629 orang dengan HIV. Diantara semua peserta studi, tanpa memandang status TB laten, 1.25% mengembangkan TB aktif selama waktu studi.

Dalam hal insiden tahunan, pada orang yang telah dinyatakan positif untuk TB laten, insiden tahunan TB aktif berkisar antara 12,7 per 1.000 per tahun hingga 48,4 per 1.000 per tahun. Variasi ini kemungkinan besar mencerminkan heterogenitas dalam desain masing-masing studi.

Tes untuk TB laten tidak sepenuhnya dapat diandalkan, dan beberapa orang yang hasil tesnya negatif untuk TB laten masih dapat mengembangkan TB aktif; dalam kelompok ini, insiden berkisar dari nol hingga 10,4 per seribu per tahun. Dengan menggabungkan semua studi dan memperhitungkan variasi dalam desain, insiden gabungan TB aktif pada orang yang hasil tesnya positif untuk TB laten adalah 28 per 1.000 per tahun, sementara pada mereka yang hasil tesnya negatif, insidennya adalah 4 per 1.000 per tahun.

Lima studi menemukan bahwa perkembangan menjadi TB aktif jauh lebih umum terjadi pada orang dengan HIV yang tidak menjalani ART, tetapi desain studi yang bervariasi tidak memungkinkan peneliti untuk menyajikan angka kontribusi ART dalam mencegah TB aktif.

 

Pencegahan: Terapi pencegahan TB

Hanya lima studi yang melaporkan tentang orang dengan TB laten yang telah menjalani Terapi Pencegahan TB (TPT). Dari studi-studi tersebut, dua tidak menemukan kasus TB aktif pada mereka yang menjalani TPT, membuatnya sulit untuk menghitung pengurangan risiko relatif. Sebuah studi kecil tidak menemukan kasus TB aktif sama sekali, dan satu studi tidak memiliki kelompok kontrol. Satu-satunya studi yang melaporkan kasus pada kedua kelompok TPT dan kelompok kontrol menemukan bahwa TPT (dalam kasus ini, dengan kepatuhan 63%) mencegah 70% kasus TB aktif yang mungkin terjadi.

Dengan menggabungkan semua studi, peneliti dapat menentukan bahwa tingkat insiden TB aktif adalah 65 per 1.000 per tahun pada orang yang tidak menjalani TPT dan 6 per 1.000 pada orang yang menjalani TPT, atau efektivitas TPT adalah lebih dari 90% dalam mencegah TB aktif.

 

Jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati dan kesimpulan

Pada akhirnya, para peneliti mengkalkulasikan tiga gambaran utama.

Pertama, secara keseluruhan, dibutuhkan 8 orang yang dites untuk menemukan 1 kasus TB laten. Namun, hanya dibutuhkan 6 orang yang lahir di luar negeri yang perlu diuji untuk mendeteksi satu kasus, dibandingkan dengan 14 orang yang lahir di dalam negeri tempat studi dilakukan (Amerika Utara, Eropa Barat, dan Australasia). Empat orang dengan paparan TB sebelumnya perlu dites untuk mendeteksi satu kasus.

Kedua, efektivitas TPT bergantung pada kepatuhan untuk semua populasi. Efektivitas TPT untuk mencegah 1 kasus TB aktif adalah 20. Ini berarti, penggunaan 20 TPT dapat mencegah 1 kasus TB aktif.

Terakhir, jumlah orang dengan HIV yang perlu diuji untuk TB laten, dengan asumsi bahwa semua yang hasil tesnya positif akan diberi TPT, untuk mencegah satu kasus TB aktif: angka ini berkisar dari 111 pada orang yang lahir di luar negeri hingga 285 pada orang yang lahir di dalam negeri yang perlu dites untuk TB laten untuk mencegah 1 kasus TB laten.

Meskipun panduan WHO merekomendasikan skrining TB pada semua orang dengan HIV, dalam praktiknya hal ini tidak selalu dilakukan. Sebagai contoh, pada tahun 2017, sebuah survei di Inggris menemukan bahwa hanya 57% dari klinik HIV yang menawarkan pemeriksaan TB, dan tingkat ini tidak lebih tinggi di daerah dengan prevalensi TB yang lebih tinggi di Inggris. Dalam audit pada tahun 2015 di sebuah klinik HIV utama di London, hanya 12% dari orang dengan HIV yang menjalani pemeriksaan TB secara rutin, meskipun ini direkomendasikan oleh National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).

Para peneliti dari meta-analisis ini mendukung strategi pemeriksaan yang selektif untuk TB laten. Pendekatan seperti ini saat ini direkomendasikan oleh lembaga-lembaga seperti European AIDS Clinical Society dan British HIV Association, dengan pemeriksaan hanya direkomendasikan untuk orang dengan HIV dari negara-negara dengan tingkat TB yang tinggi dan sedang, terutama bagi orang yang baru didiagnosis. Orang lain hanya diperiksa jika mereka memiliki faktor risiko seperti paparan TB baru-baru ini.

Namun, sebaliknya, pemeriksaan HIV pada orang yang didiagnosis dengan TB menemukan bahwa pedoman ini diikuti di banyak tempat. Pada tahun 2021, UK Health Security Agency (UKHSA) menemukan bahwa 98,4% dari orang yang didiagnosis dengan TB ditawarkan tes HIV.

Peneliti menyarankan bahwa lebih baik menawarkan tes TB kepada semua orang dengan HIV. Pada dasarnya, seperti yang dicatat oleh para peneliti, tingkat kejadian TB aktif pada orang dengan HIV adalah sekitar 100 kali lebih tinggi daripada kejadian TB umumnya di negara-negara dengan insidensi rendah, sehingga "pemeriksaan TB tampaknya menguntungkan bagi populasi orang dengan HIV."

 

Referensi:

Van Geuns D et al. Screening for HIV tuberculosis infection and effectiveness of preventative treatment among people living with HIV in low-incidence settings: a systematic review and meta-analysis. AIDS, first online publication, 12 October 2023. http://www.doi.org/10.1097/QAD.0000000000003747.

 

Artikel asli:

Tuberculosis still much more common in people with HIV in high-income settings

https://www.aidsmap.com/news/dec-2023/tuberculosis-still-much-more-common-people-hiv-high-income-settings