Keterlambatan beralih ke ART lini kedua di Afrika Selatan

Unduh versi PDF

Oleh: Carole Leach-Lemens

Tgl. laporan: 8 Juni 2012

Menurut sebuah analisis dari hampir 20,000 pasien yang diterbitkan di jurnal AIDS, peningkatan viral load terjadi pada satu dari enam pasien selama 18 bulan pertama pengobatan antiretroviral di lima rumah sakit umum besar di Afrika Selatan. Namun, studi menemukan variasi yang besar antara klinik di mana pasien dengan kegagalan virologis dialihkan ke pengobatan lini kedua, meskipun ada pedoman nasional yang jelas.

Median penundaan antara konfirmasi kegagalan virologis dan pengalihan pengobatan lini kedua adalah lima bulan, namun waktu untuk pengalihan bervariasi hingga dua kali lipat di antara kohort. Jumlah sel CD4 yang lebih rendah pada kegagalan virologis dan penurunan CD4 yang cepat akan memprediksi pengalihan pengobatan. Para peneliti menemukan bahwa hampir tiga perempat dari mereka dengan konfirmasi kegagalan pengobatan dan memiliki setidaknya enam bulan masa tindak lanjut akan mengalihkan pengobatan.

Selama masa penelitian, semua klinik ini mengikuti pedoman nasional Afrika Selatan 2004, yang merekomendasikan pengalihan ke pengobatan lini kedua jika pasien dengan pengukuran viral load di atas 400 memiliki viral load di atas 5000 selama tiga bulan kemudian, meskipun menerima dukungan kepatuhan yang intensif. Pedoman ini konsisten dengan pedoman WHO mengenai penggunaan viral load untuk menentukan kapan beralih ke pengobatan lini kedua di negara terbatas sumber daya.

Pada tahun 2010, pedoman Afrika Selatan telah dimutakhirkan untuk merekomendasikan pengalihan jika viral load berada di atas 1000 pada tiga bulan setelah pengukuran terakhir yang menunjukkan viral load yang terdeteksi.

Penulis memilih untuk menggambarkan, untuk pertama kalinya, bagaimana Pedoman WHO bekerja di tingkat nasional dan apa dampak dari ambang batas yang berbeda untuk menentukan kegagalan virologi pada tingkat program.

Dalam penelitian kohort observasional, penulis termasuk pasien dewasa yang memulai terapi antiretroviral antara Januari 2000 dan Juli 2008 di lima situs di Afrika Selatan dan yang telah menyelesaikan setidaknya enam bulan masa tindak lanjut. Pada saat yang sama, pedoman yang sekarang telah direvisi menyertakan semua pasien yang memiliki jumlah CD4 di bawah 250 atau memiliki gejala tahap klinis 4 WHO yang sudah memenuhi syarat untuk ART. Sekali menggunakan ART, pedoman mendukung tes viral load per enam bulan dan pemantauan jumlah CD4.

Secara keseluruhan, 19.645 orang diikuti selama 29,935 orang-tahun, dengan median 1,3 tahun (1,1-1,4) dalam studi dan 1,8 tahun dalam ART dan dengan media jumlah CD4 pada awal ART adalah 96 (IQR: 40-159). 88% mencapai penekanan viral load pada terapi lini pertama.

9,9% mengalami kegagalan pengobatan pada definisi kegagalan umum (viral load pada atau di atas 1000) pada waktu median memulai ART dari 16 bulan (IQR: 12-23 bulan); 62% diantaranya ( 833/1348) beralih ke ART lini kedua.

Menggunakan ambang konfirmasi viral load 400, 16,9% (95% CI: 15,4-18,6%) dari sub-kelompok yang diobati selama lima tahun mengalami kegagalan pengobatan sedangkan dengan menggunakan ambang viral load 10.000, hanya 7,8% (95% CI: 6,6-9,3%) mengalami kegagalan pengobatan menurut analisis kelangsungan hidup.

Penyakit lanjut pada awal ART meningkatkan risiko kegagalan sebesar 60% dan dua atau lebih penghentian pengobatan dikaitkan dengan risiko tujuh kali lipat dari kegagalan pengobatan (AHR: 7,25, CI 95%: 4,95-10,6).

Temuan ini menunjukkan hasil pada kohort individu.

Secara keseluruhan 10,1% (9-11,4%) dari kelompok gabungan beralih ke pengobatan lini kedua antara enam bulan dan lima tahun penggunaan ART. Median penundaan waktu yang diharapkan antara viral load pertama yang terdeteksi adalah 2,7 bulan (IQR: 1,6-4,7) dan 4,6 bulan (IQR: 2,1-8,7) untuk viral load kedua yang terdeteksi.

Para penulis mencatat, pendekatan kesehatan masyarakat ini telah terbukti sukses mengidentifikasi pasien dengan tingkat resistansi yang tinggi yang membutuhkan untuk beralih ke terapi lini kedua namun dengan tingkat resistansi silang yang rendah antara rejimen lini pertama dan lini kedua.

Namun, sebagaimana yang ditunjukkan dalam temuan ini, bagaimana pendekatan ini diterapkan akan memiliki dampak yang besar terhadap jumlah orang yang mengalami kegagalan pengobatan dan yang membutuhkan rejimen lini kedua.

Para penulis mencatat bahwa perubahan berikutnya pada pedoman Afrika Selatan dapat mempengaruhi bagaimana temuan ini diinterpretasikan. Tulang punggung NRTI telah diubah dari stavudine (d4T) dan lamivudine (3TC) menjadi tenofovir dan lamivudine. Tes viral load rutin sekarang dilakukan setiap tahunnya dan bukan setiap enam bulan setelah tahun pertama menggunakan antiretroviral. Konfirmasi kegagalan virologi diturunkan dari 5000 menjadi 1000 dan tes konfirmasi harus dilakukan dalam tiga bulan dari tes pertama.

Sementara pemantauan yang lebih kurang rutin dapat menunda untuk mengidentifikasi mereka yang mengalami kegagalan pengobatan, penggunaan tenofovir pada terapi lini pertama menyebabkan kurangnya keprihatinan untuk akumulasi mutasi yang dapat membahayakan rejimen lini kedua.

Studi ini menemukan proporsi yang tinggi dari mereka yang butuh untuk mengalihkan pengobatan yang benar-benar akhirnya mengalihkan pengobatan. Meskipun demikian, penundaan lima bulan antara konfirmasi dan pengalihan dan hubungan dengan penurunan jumlah CD4 menyarankan faktor klinis dan administratif yang berkontribusi terhadap variasi di antara kohort, para penulis mencatat.

Nevirapine dikaitkan dengan kegagalan virologi yang umum ditemukan dalam studi observasional dan dengan data percobaan klinis dari situs Afrika, penulis menambahkan.

Keterbatasan termasuk tidak adanya data pada pencegahan penularan dari ibu-ke-anak untuk melihat nevirapine dosis tunggal dan kegagalan pengobatan. Tidak ada data mengenai kepatuhan atau resistansi sebelumnya, dua prediktor penting yang menyumbang pada kegagalan pengobatan.

Para penulis menyimpulkan “pedoman pengobatan di masa depan harus membuat alasan yang jelas untuk ambang batas yang dipilih untuk mendefinisikan dan mengonfirmasi kegagalan virologis mengingat temuan ini sangat memengaruhi proporsi pasien yang memenuhi definisi kegagalan virologi, dan biaya yang dihasilkan dari pengobatan lini kedua…Penelitian di masa depan harus melihat dampak dari definisi kegagalan dan penundaan dalam pengalihan pengobatan terhadap hasil pengobatan.”

Ringkasan: Big delays in switching to second-line ART in South Africa

Sumber: Fox MP et al. Rates and predictors of failure of first-line antiretroviral therapy and switch to second-line ART in South Africa. Advance online edition J Acquir Immune Defic Syndr, doi: 10.1097/QAI.0b013e3182557785, 2012.

Edit terakhir: 9 Juli 2012