Penyakit ginjal terkait HIV

Unduh versi PDF

Oleh: John G. Bartlett, MD

Tgl. laporan: 2 Juni 2009

Nefropati terkait HIV pertama kali dilaporkan pada 1984.¹ Sejak itu komplikasi tersebut menjadi penyebab utama ketiga pada penyakit ginjal stadium akhir (end-stage renal disease/ESRD) pada orang berkulit hitam yang berusia 20-64 tahun.² Terapi antiretroviral (ART) mengurangi risiko ESRD sebanyak 40-60%; ketahanan hidup satu tahun pada pasien yang melakukan dialisis meningkat dari 25% menjadi 75%; dan pencangkokan ginjal menjadi pilihan.

Faktor risiko terhadap penyakit ginjal kronis

• Petunjuk utama terhadap kerusakan ginjal adalah jumlah pengeluaran protein (diukur dengan dipstik atau secara kuantitatif) dan penghitungan pengeluaran kreatinin atau glomerular filtration rate (GFR). GFR yang bertahan < 60mL/min adalah patokan untuk penyakit ginjal kronis (chronic kidney disease/CKD).
• Diabetes dan hipertensi adalah penyebab umum CKD pada masyarakat umum; faktor itu meningkatkan risiko terhadap CKD sebanyak sepuluh kali lipat dan menyokong 71% dari seluruh ESRD. Hasil dari penelitian Multicenter AIDS Cohort Study menunjukkan bahwa prevalensi diabetes di antara laki-laki dengan infeksi HIV adalah 14%, angka itu empat kali lipat lebih tinggi dibandingkan laki-laki tanpa HIV.³

Tingkat hipertensi pada populasi itu juga menunjukkan peningkatan tiga kali lipat dibandingkan pasangan kontrol seusianya.⁴

• Ras: Remaja laki-laki berkulit hitam 11 kali lipat lebih berisiko terhadap CKD.⁵ Pasien berkulit hitam dengan CKD mengalami penyakit yang jauh lebih giat dibandingkan pasien berkulit putih, dengan rasio odds 18 untuk penurunan secara cepat pada GFR.⁶
• Usia: Peningkatan usia pasien dengan infeksi HIV juga menyokong tingkat dan risiko CKD.

Gagal ginjal akut

• Obat: Banyak obat yang dipakai untuk infeksi terkait HIV merupakan penyebab gagal ginjal akut, termasuk asiklovir, adefovir, aminoglikosida, amfoterisin, beta laktam (interstitial nephritis), sidofovir, foskarnet, gansiklovir, pentamidin, sulfonamid, dan trimetoprim (kandungan kotrimoksazol).
• Infeksi: 10% pasien di klinik besar mengalami paling sedikit satu kali kejadian gagal ginjal akut dalam kurun waktu dua tahun, dan separuhnya disebabkan oleh infeksi, biasanya adalah komplikasi terdefinisi AIDS.⁷

Unsur antiretroviral (ARV) dan penyakit ginjal

Beberapa laporan menghubungkan ARV dengan penyakit ginjal, tetapi kebanyakan menunjukkan tingkat yang sangat rendah, kecuali indinavir, ARV yang saat ini jarang dipakai. ARV lain yang terkait dengan penyakit ginjal termasuk abacavir, atazanavir, ddI, efavirenz, enfuvirtide, 3TC, ritonavir, dan d4T. ARV yang paling dikaitkan dengan nefrotoksisitas adalah tenofovir:

• Tenofovir secara struktural serupa dengan adefovir dan sidofovir; sidofovir pernah dilaporkan menyebabkan gagal ginjal akut dan adefovir juga dikesankan demikian, dengan takaran yang sepuluh kali lebih tinggi dibandingkan yang dipakai untuk mengobati virus hepatitis B. Pada kedua kasus, ada ciri-ciri kerusakan tubul ginjal proksimal yang dicirikan oleh proteinuria, glikosuria, hipokalemia, dan hipofosfatemia (sindrom Fanconi).
• Kasus sindrom Fanconi yang terkait tenofovir yang jarang terjadi telah dilaporkan.
• Penurunan GFR: Banyak uji coba klinis secara prospektif menunjukkan tidak ada penurunan GFR pada penerima tenofovir.⁸ Penelitian lain menunjukkan penurunan GFR yang sangat rendah yaitu rata-rata 7-10mL/min/tahun.^9-12

Kerentanan pasien berkulit hitam terhadap toksisitas ginjal sudah dilaporkan sebagai nol atau jarang.¹³ Penelitian tenofovir yang diberikan dengan rejimen yang dikuatkan oleh PI juga menunjukkan tingkat nefrotoksisitas nol atau kurang dari 2%.^14-16

Kesimpulan terkait tenofovir:

• Gabungan data mengungkapkan tingkat penghentian ARV terkait dengan disfungsi ginjal 0-2% dan tidak ada perbedaan pada penyakit ginjal berat dibandingkan dengan ARV lain.
• Penurunan GFR hingga 7-10mL/min/tahun dicatat, walaupun GFR secara umum tetap dalam kisaran normal. Namun apabila penurunan tersebut bertahan selama beberapa tahun, hal itu dapat mengakibatkan tingginya penyakit ginjal berat, walaupun kecenderungan semacam itu belum pernah dilaporkan.
• Para penulis menyarankan skrining ginjal pada awal dan pada pasien yang sudah berpenyakit ginjal, agar menyesuaikan takaran dan melakukan pemantauan secara cermat. Perlu mempertimbangkan rejimen pengganti untuk pasien dengan GFR <60mL/min.

Pengobatan CKD

• Alat tes urin dengan dipstick yang baku cukup untuk menskrining terhadap proteinuria; pasien dengan diabetes harus juga dites terhadap mikroalbuminuria.
• Biopsi ginjal sangat perlu dipertimbangkan untuk penyakit ginjal yang tidak dapat dijelaskan berdasarkan proteinuria berat atau penurunan GFR karena kejadian itu menunjukkan risiko terbesar terhadap ESRD.
• Nefropati terkait HIV: Biopsi ginjal biasanya ditunjukkan dan ART harus diberikan terlepas pada jumlah CD4 karena replikasi HIV adalah penyebab kerumitan tersebut.
• Pasien dengan hipertensi harus menerima penghambat enzim pengubah angiotensin atau penghambat reseptor angiotensin karena kedua enzim tersebut mengurangi pengeluaran protein dan memperlambat pengembangan terhadap ESRD. Pada penderita diabetes, pengendalian gula darah adalah penting untuk menunda nefropati terkait diabetes.

Referensi:

1. Rao TK, Filippone EJ, Nicastri AD, et al. Associated focal and segmental glomerulosclerosis in the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1984;310:669-673. Abstract

2. Winston JA, Klotman PE. Are we missing an epidemic of HIV-associated nephropathy? Am Soc Nephrol. 1996;7:1-7.

3. Brown TT, Cole SR, Li X, et al. Antiretroviral therapy and the prevalence and incidence of diabetes mellitus in the multicenter AIDS cohort study. Arch Intern Med. 2005;165:1179-1184. Abstract

4. Gazzaruso C, Bruno R, Garzaniti A, et al. Hypertension among HIV patients: prevalence and relationships to insulin resistance and metabolic syndrome. J Hypertens. 2003;21:1377-1382. Abstract

5. Stehman-Breen CO, Gillen D, Steffes M, et al. Racial differences in early-onset renal disease among young adults: the coronary artery risk development in young adults (CARDIA) study. J Am Soc Nephrol. 2003;14:2352-2357. Abstract

6. Lucas GM, Lau B, Atta MG, et al. Chronic kidney disease incidence, and progression to end-stage renal disease, in HIV-infected individuals: a tale of two races. J Infect Dis. 2008;197:1548-1557. Abstract

7. Franceschini N, Napravnik S, Eron JJ Jr, Szczech LA, Finn WF. Incidence and etiology of acute renal failure among ambulatory HIV-infected patients. Kidney Int. 2005;67:1526-1531. Abstract

8. Arribas JR, Pozniak AL, Gallant JE, et al. Tenofovir disoproxil fumarate, emtricitabine, and efavirenz compared with zidovudine/lamivudine and efavirenz in treatment-naive patients: 144-week analysis. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008;47:74-78. Abstract

9. Gallant JE, Parish MA, Keruly JC, Moore RD. Changes in renal function associated with tenofovir disoproxil fumarate treatment, compared with nucleoside reverse-transcriptase inhibitor treatment. Clin Infect Dis. 2005;40:1194-1198. Abstract

10. Cihlar T, Ray AS, Laflamme G, et al. Molecular assessment of the potential for renal drug interactions between tenofovir and HIV protease inhibitors. Antivir Ther. 2007;12:267-272. Abstract

11. Goicoechea M, Liu S, Best B, et al. Greater tenofovir-associated renal function decline with protease inhibitor-based versus nonnucleoside reverse-transcriptase inhibitor-based therapy. J Infect Dis. 2008;197:102-108. Abstract

12. Gérard L, Chazallon C, Taburet AM, et al. Renal function in antiretroviral-experienced patients treated with tenofovir disoproxil fumarate associated with atazanavir/ritonavir. Antivir Ther. 2007;12:31-39. Abstract

13. Reid A, Stöhr W, Walker AS, et al. Severe renal dysfunction and risk factors associated with renal impairment in HIV-infected adults in Africa initiating antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2008;46:1271-1281. Abstract

14. Johnson M, Grinsztejn B, Rodriguez C, et al. 96-week comparison of once-daily atazanavir/ritonavir and twice-daily lopinavir/ritonavir in patients with multiple virologic failures. AIDS. 2006;20:711-718. Abstract

15. Smith KY, Weinberg WG, Dejesus E, et al. Fosamprenavir or atazanavir once daily boosted with ritonavir 100 mg, plus tenofovir/emtricitabine, for the initial treatment of HIV infection: 48-week results of ALERT. AIDS Res Ther. 2008;5:5.

16. Buchacz K, Young B, Baker RK, et al. Renal function in patients receiving tenofovir with ritonavir/lopinavir or ritonavir/atazanavir in the HIV Outpatient Study (HOPS) cohort. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;43:626-628. Abstract

Ringkasan: HIV-Associated Kidney Disease

Sumber: Clin Infect Dis. 2008;47:1449-1457

Edit terakhir: 30 Juni 2009