Laporan singkat Konferensi ASHM ke-20, Perth

Unduh versi PDF

Oleh: Babé

Tgl. laporan: 21 September 2008

Saya menghadiri konferensi Australasian Society of HIV Medicine (ASHM) ke-20 di Perth, Australia, 17-20 September 2008. Berikut adalah beberapa kesan saya. Jelas saya tidak dapat menghadiri semua presentasi, dan juga saya mengalami kesulitan untuk mengerti beberapa presentasi yang sangat ilmiah. Lagi pula, ada banyak presentasi yang lebih relevan untuk keadaan di Australia, dalam rangkaian dengan layanan jauh lebih luas, laboratorium yang jauh lebih lengkap, dan ketersediaan semua jenis obat antiretroviral (ARV). Namun ada banyak presentasi yang cukup praktis dan mempunyai relevansi buat kita di Indonesia.

HIV Prevention: Hypothesis to Facts. Presentasi plenary oleh Gita Ramjee dari Afrika Selatan. Kesan utama dari sesi ini adalah sangat depresi: hampir semua gagasan, termasuk vaksin, mikrobisida, terapi penekan HSV-2, dan diafram vagina, tidak berhasil dan harapan masih agak jauh. Hanya sunat membawa harapan. Selain itu, kita tetap tergantung pada ABC, perubahan perilaku dan pengobatan untuk IMS. Diusulkan kita harus melakukan paket pencegahan kombinasi, yang juga melibatkan pengobatan dan perawatan, dan berupaya agar paket ini dapat diterima dan dipatuhi, melalui proses pendidikan. Yang jelas, putus asa bukan pilihan.

A Novel Approach to Antenatal Risk Assessment in Very Low HIV Prevalence Settings in Resource Poor Countries; presentasi oleh Wendy Holmes dari Burnet Institute. Dalam negara terbatas sumber daya dengan prevalensi HIV yang rendah (seperti Indonesia), menawarkan tes HIV pada semua ibu hamil tidak efektif-biaya. Strategi yang menarwarkan tes pada ibu yang mungkin lebih rentan juga cenderung tidak efektif, karena sulit menentukan siapa yang berisiko lebih tinggi. Perempuan tersebut sering tidak tahu dirinya lebih rentan akibat perilaku pasangannya. Namun mungkin ada kesempatan untuk menjangkau pasangannya. Diusulkan strategi untuk minta calon ayah mengisi kuis, serupa dengan kuis yang sering dimuat dalam majalah. Hasil tidak dikembalikan, tetapi hanya dipakai oleh calon ayah untuk menilai tingkat risikonya, dan mendorong dites bila risikonya dinilai lebih tinggi. Gagasan ini akan diuji coba di Sri Lanka. Mungkin dapat dilakukan di Indonesia?

Understanding Susceptibility to CMV Immune Restoration Disease and the Immunological Consequences of Extreme Immunodeficiency; presentasi oleh Patricia Price, University of Western Australia. Presentasi ini melaporkan mengenai proyek kerja sama antara Australia dan Malaysia untuk menentukan faktor risiko dalam mengembangkan penyakit sitomegalovirus (CMV) sebagai sindrom pemulihan kekebalan. Presentasi ini cepat melewati kemampuan saya untuk memahami, tetapi yang menarik ada kesan bahwa pendorong untuk penyakit CMV dan herpes akibat pemulihan kekebalan tampaknya berbeda dengan pendorong untuk penyakit akibat infeksi bakteri. Juga tampaknya penyakit akibat CMV mungkin didorong oleh faktor genetik, yang mungkin mencegah agar jumlah CD4 tidak menjadi sangat rendah, atau melindungi terhadap infeksi walau CD4 sangat rendah.

Predicting Neuropathy Risk Before Stavudine Prescription: An Algorithm For Minimizing Neurotoxicity In Resource-Limited Settings. Presentasi oleh Kate Cherry dari Rumah Sakit Alfred. Presentasi ini menarik karena neuropati perifer (PN) akibat d4T (stavudine) masalah yang cukup besar di Indonesia, dan penelitian dilakukan di tiga tempat: Australia, Malaysia, dan Pokdisus FKUI/RSCM di Jakarta pada 2006. Walau sekali lagi, data agak rumit, kesimpulan adalah bahwa yang paling rentan terhadap PN adalah orang berbadan tinggi dan orang berusia lebih tua. Misalnya, tinggi di atas 170cm dan berusia di atas 40 tahun meningkatkan risiko PN 66%. Jadi dengan cara sederhana, mereka yang lebih berisiko terhadap PN dapat diprediksi sebelum mulai d4T, dan pilihan lain dapat dipertimbangkan. Saya agak heran dilaporkan bahwa hampir 100% Odha yang mendapatkan ART di Pokdisus memakai rejimen dengan d4T. Setelah sesi, saya konfirmasi ini dengan Kate. Dia diberi tahu oleh Pokdisus bahwa AZT sulit dijangkau di Jakarta, sehingga mereka biasanya mulai ART dengan d4T.

Pertemuan peserta dari Indonesia. Dr. Dyah dan Pak Pandu Riono, menjelaskan mengenai upaya IDI untuk membuat koalisi dengan semua profesi yang ada kaitan dengan HIV, termasuk dokter gigi, perawat, apoteker, bidan, dll. Ada permintaan untuk juga melibatkan profesional dalam bidang adiksi, dan mendorong agar dokter paru dan dokter hati juga lebih terlibat, dan selain membuat modul pelatihan, juga membentuk dan distribusi pedoman mengenai HIV dan TB, HIV dan Hepatitis, dsb. Juga ada usulan untuk melibatkan konsumen, yaitu Odha, dalam proses ini. Semua ini disetujui oleh Dr. Dyah. Edward Riess menjelaskan perkembangan dalam kerja sama antara ASHM dan IDI, termasuk upaya untuk membantu dengan riset sosial. Upaya ini termasuk usulan untuk dua penelitian yang direncanakan dilakukan di daerah perbatasan antara Papua dan Papua New Guinea.

Sesi Meet the Experts. Di antara empat presentasi, ada satu yang sangat menarik oleh Dr. Robin Wood dari Afrika Selatan berjudul Management of Late Presenting Patients with Severe Opportunistic Infection. Di Afrika, banyak Odha baru didiagnosis waktu sangat sakit, dan ada anggapan bahwa, pada pasien ini, infeksi oportunistik (IO) harus ditangani dulu, baru dimulai ART. Namun pedoman Inggris mengusulkan dimulai ART 12 hari setelah mulai pengobatan untuk IO. Penelitian menunjukkan bahwa kematian jauh lebih rendah bila ART segera dimulai, tidak ada perbedaan dalam toksisitas, kepatuhan atau tingkat rawat inap, dan (agak heran) masalah pemulihan kekebalan lebih rendah. Tingkat mortalitas dalam bulan pertama di negara berkembang adalah empat kali lipat dibandingkan negara maju, mencapai 25% dalam 40 hari bila ART tidak dimulai. Berdasarkan pengalaman ini, rumah sakit Dr. Wood menetapkan kebijakan agar semua pasien dengan IO yang berat harus mulai ART paling lambat 28 hari setelah kunjungan pertama. Menurut Dr. Wood, dulu kita bilang “ART tidak pernah masalah darurat”; sudah saat mengubah sikap itu.

Ada juga studi kasus oleh Prof. Martyn French mengenai sindrom pemulihan kekebalan. Dalam kasus ini, jiwa pasien dieselamatkan dengan penggunaan kortikosteroid, dan pesan dari Prof. French adalah agar kita jangan takut memakai obat macam ini. Pada sesi yang berbeda, Prof. French juga menunjukkan bahwa timus, sumber sel T yang baru, dapat regenerasi pada waktu ada stres imunologi, dan menyediakan sel T naif yang baru. Dulu diperkirakan produksi timus berhenti pada usia remaja, tetapi tampaknya itu salah, dan pembuatan sel T baru dapat dipicu oleh hormon pertumbuhan (growth hormone/GH). Namun belum saat untuk mengusulkan penggunaan GH pada orang yang memakai ART dengan jumlah CD4 yang rendah, karena GH menimbulkan banyak efek samping.

Juga ada presentasi oleh Dr. David Nolan mengenai risiko kardiovaskular. Yang menjadi baku sekarang adalah untuk menilai semua pasien terhadap risiko tersebut, dan mengusulkan perubahan pada pola hidup yang tidak sehat (terutama merokok; lebih dari 50% Odha di Australia merokok, jauh lebih tinggi dibandingkan masyarakat lain. Di Indonesia?) dan mengobati masalah lipid dengan statin bila dibutuhkan. Setelah itu, terus memantau risiko, dan memperkuat usulan dan memberi semangat.

Ada plenary dengan topik HIV and Ageing. Walau masalah ini belum begitu muncul di Indonesia, mungkin akan menjadi semakin penting. Seperti dikatakan oleh satu pembicara, sebetulnya ini menjadi masalah karena keberhasilan ART. Apakah sistem kesehatan mampu menangani epidemi HIV yang semakin tua? Satu masalah yang akan muncul lebih sering adalah berbagai macam kanker. Walau ada beberapa jenis kanker yang dianggap ‘mendefinsi AIDS’, semakin banyak kanker lain mulai muncul pada Odha yang semakin tua. Dr. Andrew Grulich menunjukkan bahwa sebagian dari kanker ini, walau tidak dianggap terkait AIDS, justru disebabkan oleh patogen dan semakin muncul dengan jumlah CD4 semakin rendah. Jadi dia menyatakan bahwa mungkin istilah ‘mendefinisi AIDS’ sudah tidak cocok. Juga ada beberapa jenis kanker yang lebih sering muncul pada orang yang semakin tua. Misalnya, Dr. Grulich menyatakan bahwa kita akan mengalami 500/10.000 lebih banyak kasus NHL pada orang berusia di atas 60 tahun.

Bruno Spire dari Prancis menyampaikan presentasi plenary dengan judul Public Health & Social Science in Clinical Research. Kebanyakan presentasinya membahas penelitian terkait kepatuhan, sebagai pesan kunci untuk praktik klinis. Dia menyatakan bahwa kepatuhan adalah proses dinamis: menurut penelitiannya, hanya 26% pasien patuh terus-menerus; 64% kadang kala kepatuhan tinggi, tetapi ada masa mereka tidak patuh. Kesimpulannya: kepatuhan tinggi jangka panjang adalah mustahil. Tetapi penelitian menunjukkan bahwa kepatuhan tinggi pada tahun pertama penggunaan ART adalah paling penting, dan setelah itu, dampak dari masa tidak patuh tidak begitu mempengaruhi.

Dr. Spire juga menyatakan bahwa ART sering tidak meningkatkan mutu hidup Odha. Odha tetap mengalami stigma dan efek samping yang dirasakan, yaitu efek samping yang subjektif, misalnya depresi, dan pengaruh pada gairah seks. Misalnya, walau ada keraguan apakah monoterapi dengan Kaletra sama efektif dengan rejimen Kaletra + AZT + 3TC, banyak pasien melaporkan bahwa monoterapi meningkatkan mutu hidup, dan karena itu tetap lebih patuh. Oleh karena itu, uji coba klinis harus juga coba menilai mutu hidup dan efek samping subjektif, bukan hanya yang mempunyai tanda dan dapat diukur.

Pietro Vernazza adalah salah satu anggota kelompok Swiss yang baru saja menyatakan bahwa risiko penularan HIV melalui hubungan seks adalah nol bila pihak positif memakai ART lebih dari enam bulan dengan kepatuhan tinggi dan viral load tidak terdeteksi, asal kedua pihak tidak mempunyai IMS. Dia presentasi sesi Biological Factors of Sexual Transmission of HIV. Seperti dibahas olen beberapa pembicara, risiko penularan HIV paling tinggi selama infeksi HIV akut (primary HIV infection/PHI). Viral load dalam darah meningkat tajam 2-6 minggu setelah penularan, tetapi viral load dalam cairan kelamin baru meningkat dua minggu kemudian, yaitu selama 4-8 minggu. Dia juga membahas mengapa risiko lebih tinggi bila ada IMS, termasuk peningkatan dalam jumlah sel yang terinfeksi HIV dan virus bebas dalam cairan kelamin.

Ada juga debat mengenai pernyataan Swiss. Dr. Vernazza membela pernyataan dengan menggambarkan latar belakangnya, antara lain karena banyak pasangan diskordan (satu positif, satu negatif) sudah mendahuluinya, berdasarkan pengertian bahwa risiko sangat rendah, terutama kalau mau jadi hamil. Juga ada perbedaan antara informasi yang disediakan oleh dokter dalam praktiknya (yang sering menyatakan bahwa risiko adalah rendah) dan informasi yang disebarkan secara resmi (yang selalui mendesak penggunaan kondom). Vernazza membuktikan bahwa risiko penularan bila memenuhi kriteria di atas adalah serupa dengan risiko umum dengan penggunaan kondom. Yang menarik juga, Vernazza menyatakan bahwa dapat dibentuk imunitas terhadap versi HIV di pasangan positif oleh pasangan negatif dalam hubungan stabil, dan imunitas ini juga dapat melindungi terhadap penularan.

Dr. David Wilson, anggota tim Australia yang baru saja mengeluarkan hasil model matematika yang melawan dengan kesimpulan kelompok Swiss, memberi tanggapan yang sangat agresif, menggambarkan pernyataan sebagai ‘tidak masuk akal’ dan ‘tidak bertanggung jawab’. Dia menyatakan bahwa hampir pasti risiko bukan nol, dan seharusnya disebut sebagai ‘sangat rendah’. Ada kemungkinan pernyataan ini akan diikuti oleh orang dengan viral load terdeteksi (walau sementara), oleh orang dengan IMS yang belum terdeteksi, dan masyarakat umum akan menerima pesan yang salah dan mengabaikan kondom.

Tampaknya ada kesepakatan antara pembicara lain (dan hadirin) bahwa pernyataan Swiss adalah masuk akal, dan mencerminkan realitas bahwa kebanyakan pasangan diskordan sudah mendahuluinya. Ada juga yang melaporkan bahwa pernyataan sudah meningkatkan keprihatinan mengenai IMS, dengan lebih banyak orang melakukan tes terhadap IMS yang mungkin tersembunyi. Namun ada sedikit keraguan dengan cara menyampaikan pesan secara jelas pada masyarakat. Nah, jelas debat ini tidak mempunyai relevansi besar untuk kita di Indonesia karena hanay sebagian kecil orang terinfeksi HIV mengetahui statusnya, tetapi menurut beberapa peserta Indonesia, pernyataan dapat dipakai untuk mendorong Odha agar mulai ART, dan juga lebih memperhatikan IMS.

Gail Matthews memberi dua sesi mengenai Co-infection HIV/HBV, pertama menyediakan latar belakang, kemudian mengenai penekanan HBV melalui penggunaan ART dengan tenofovir. Fibrosis sangat penting, dan alat FibroScan dapat dipakai untuk menggambarkan apakah tingkat fibrosis rendah (F0) atau tinggi (F4), tetapi tidak begitu berguna untuk fibrosis yang ringan atau sedang (F1-3). Jadi tes ini berguna untuk menyesampingkan sirosis tetapi biopsi tetap dibutuhkan. Belum ada kesepakatan mengenai kapan mulai ART dengan koinfeksi HBV. Masalah besar adalah flare (peningkatan sementar) pada ALT, yang sangat umum, dan tidak tentu menunjukkan bahwa terapi harus dimulai. Bila ada ALT tinggi dan viral load HBV tinggi, mungkin mulai ART dulu, tetapi bila HBV lanjutan dan ada sirosis, mungkin lebih baik mulai terapi HBV dulu. Matthews juga mengusulkan pasien koinfeksi HIV/HBV sebaiknya diskrining dengan abdominal ultrasound setiap 6-12 bulan. Selain itu, dijelaskan bahwa tenofovir adalah sangat efektif untuk menekankan HBV pada pasien koinfeksi, dan sebaiknya pasien tersebut diberi ART yang mengandung 3TC (atau FTC/emtricitabine) dan tenofovir.

BG Oliver menyampaikan sesi Immunopathogenisis of Hepatic Flare in HIV-HBV Co-infected Individuals Following Initiation of HBV-active ART. Dia menyatakan bahwa flare (yang didefinisikan sebagai ALT naik di atas lima kali batas atas nila normal (BANN) atau peningkatan lebih dari 200IU/L pada viral load HBV dari awal dalam12 minggu pertama ART) sering menjadi masalah pada pasien yang mulai ART, yang ditujukkan (antara lain) oleh ikterus, muntah, hepatomegali dan penurunan fungsi hati. Kemungkinan masalah ini disebabkan oleh sindrom pemulihan kekebalan (IRIS). Median waktu antara mulai ART dan flare adalah delapan minggu.

Sesi penutup mengandung presentasi yang sangat menarik oleh Prof. Robin Wood mengenai HIV and TB Co-infection di satu township yang kecil di Afrika Selatan. Dia mulai dengan membuktikan bahwa epidemi TB di Afrika Selatan sudah melonjat lebih dari empat kali lipat dalam 20 tahun terakhir, sejak ada upaya WHO untuk memberantas TB dari dunia. Kehilangan kendalian TB terjadi karena: epidemi HIV; faktor sosial; dan kegagalan program penganggulangan TB. Ada 4-5% kejadian TB setiap tahun antara anak sekolah di daerahnya, dan peningkatan ini melanjutkan terus, dan menjadi puncak pada saat orang paling rentan terhadap HIV, yaitu usia 25 tahun. Ada 150 jenis TB yang menyebar di daerahnya, tetapi hanya satu menyebabkan kebanyakan kasus koinfeksi HIV. Dan 75% orang yang ditemukan dengan TB pernah atau sedang melalukan terapi TB. Strategi penanggulangan termasuk: pencegahan HIV; memperkuat program penanggulangan TB; terapi pencegahan isoniazid (IPT) pada orang yang mulai ART (terutama dengan jumlah CD4 yang rendah), pra-ART dan pada anak; penemuan kasus secara aktif dengan biakan TB; dan ART lebih dini sebelum TB menjadi aktif.

Prof. French membahas Restoration of Immune Responses to M-TB in Patients with HIV and M-TB Infection is a Double-edged Sword. Mulai ART pada Odha koinfeksi TB mengandung risiko pemulihan kekebalan (IRIS). Namun walau IRIS terkait TB meningkatkan morbiditas, ternyata mortalitas tetap rendah. Kejadian TB setelah permulaan ART adalah 20 kali lipat dibandingkan kelompok lain dan TB-IRIS dialami oleh 20% pasien yang mulai ART di rangkaian terbatas sumber daya. Penanganan TB-IRIS: teruskan ART; memberi kortikosteroid, bila berat; dan aspirasi kelenjar yang bengkak bila menjadi terlalu besar – ada risiko pembengkakan dapat mempengaruhi aliran darah. Apakah ada cara untuk memprediksi TB-IRIS? Tampaknya tanggapan tes Mantou (PPD) lebih besar pada orang yang mengalami IRIS, tetapi tanda ini hanya dilihat beberapa minggu setelah mulai ART. Namun ada harapan akan dirancang sebuah tes yang dapat memprediksi kemungkinan TB-IRIS akan muncul sebelummulai ART.

Akhirnya, Prof Adeeba dari Malaysia membahas Opportunistic Infections in Asia – the Unmet Needs. Dia meninjau beberapa infeksi oportunistik (IO) yang paling umum di Asia, dan kendala untuk menanganinya, terutama diagnosis HIV yang lambat, kesulitan untuk diagnosis IO (terutama infeksi paru dan otak) dalam rangkaian terbatas sumber daya, dengan ketersediaan CT-Scan yang sangat langka, apa lagi MRI-Scan. Juga ada kesulitan dengan mendiagnosis TB BTA-negatif dan TB-MDR, karena keterbatasan laboratorium. Kesimpulannya adalah bahwa, walau ART mulai berhasil di Asia, kita tidak dapat mengabaikan masalah IO yang tetap muncul dan tetap mematikan.

Komentar Babé

Satu kesan yang muncul secara kuat adalah bahwa ada banyak penelitian terutama klinis tetapi juga sosial yang dilakukan atas kerja sama antara lembaga penelitian di Australia dengan lembaga serupa di negara berkembang di Asia Pasifik. Contohnya, ada yang dilakukan dengan lembaga penelitian di Kamboja, PNG, Malaysia dan Thailand. Tampaknya kurang ada lembaga jenis ini di Indonesia, atau bila ada, jarang ada laporan dan kerja sama yang dapat memberi hasil yang bermakna. Saya sedikit bingung mengapa ini terjadi. Apakah ada tetapi saya belum mengetahuinya? Apakah keraguan untuk membagi contoh juga mempengaruhi kemampuan kita untuk bekerja sama dengan lembaga lain? Tampaknya, yang rugi adalah kita di Indonesia...

Edit terakhir: 21 September 2008