Amfoterisin B takaran tinggi mempercepat pengeluaran kriptokokus dari otak

Unduh versi PDF

Oleh: David McLay, aidsmap.com

Tgl. laporan: 27 Juni 2008

Kombinasi amfoterisin B takaran tinggi dan flusitosin mempercepat penurunan jamur kriptokokus di otak pasien HIV-positif yang mengalami meningitis, dibandingkan dengan pengobatan baku saat ini. Hal ini menurut para peneliti Afrika Selatan yang diterbitkan dalam jurnal Clinical Infectious Diseases edisi 1 Juli 2008. Toksisitas terkait takaran dapat dipulihkan dan ditatalaksanakan, mereka mengatakan dan berpendapat bahwa kombinasi tersebut mungkin bermanfaat untuk memperbaiki prognosis dalam jangka panjang.

Jamur kriptokokus tetap merupakan infeksi oportunistik yang umum pada orang HIV-positif di negara berkembang. Infeksi sering mengarah pada meningitis, pembengkakan yang berbahaya pada selaput di sekeliling otak dan urat tulang belakang. Kematian akibat meningitis kriptokokus adalah masalah berat di banyak negara di Afrika; sebuah penelitian di Uganda baru-baru ini melaporkan tingkat kematian yang tinggi (20-42%), walaupun dengan akses terapi antiretroviral (ART) yang efektif. (HIV & AIDS Treatment in Practice/HATIP menerbitkan ulasan secara klinis yang terperinci tentang penatalaksanaan meningitis, termasuk jenis kriptokokus, pada Desember 2007.)

Ada kebutuhan mendesak untuk memperbaiki pilihan pengobatan, terutama di rangkaian terbatas sumber daya. Pengobatan baku di Amerika Utara saat ini mengkombinasikan amfoterisin B dengan takaran 0,7mg/kg per hari bersama dengan flusitosin. Flusitosin tidak tersedia secara luas di Afrika sehingga flukonazol umum dipakai sebagi obat kedua.

Sejak 1980-an, dalam uji coba klinis sudah meningkatkan takaran amfoterisin B, dan menunjukkan bahwa obat tersebut aman dan efektif dengan takaran yang ditingkatkan. Beberapa penelitian baru menunjukkan hasil sementara yang positif dengan takaran tinggi 1mg/kg per hari, tetapi data pembanding tetap tidak ada. Untuk mengisi celah ini, para peneliti dari Afrika Selatan dan Belanda melakukan penelitian secara prospektif mengenai dampak amfoterisin B takaran baku dibandingkan dengan takaran tinggi yang diberikan dengan flusitosin.

Penelitian secara prospektif di rumah sakit di Cape Town mendaftarkan sejumlah 64 peserta yang belum pernah menerima ART dan dirawat inap dengan kasus meningitis kriptokokus pertama yang dikonfirmasi. Pasien dengan dampak yang lebih ringan secara acak dimasukkan ke dalam salah satu kelompok dan peserta dengan dampak lebih berat ditunjuk ke kelompok untuk mencoba agar mencapai proporsi yang sebanding di masing-masing kelompok. Pengobatan tidak diberikan secara ‘blinded’.

Kelompok takaran baku menerima amfoterisin B 0,7mg/kg per hari dan flusitosin 25mg/kg empat kali sehari selama dua minggu. Kelompok takaran tinggi menerima amfoterisin B 1mg/kg per hari plus flusitosin selama dua minggu. Di akhir pengobatan, pasien dialihkan ke terapi perawatan dengan flukonazol dan juga mulai ART.

Contoh cairan tulang belakang diambil dengan pungsi lumbal waktu diagnosis dan selama serta setelah pengobatan. Para peneliti mengukur dampak pengobatan dengan mengukur rata-rata tingkat penurunan kriptokokus pada pasien di masing-masing kelompok. Mereka juga mencatat fungsi ginjal, jumlah sel darah merah dan ketahanan hidup untuk jangka pendek dan jangka panjang.

Waktu para peneliti membandingkan tingkat penurunan antar kelompok pengobatan tersebut, mereka melihat penurunan yang lebih cepat secara bermakna pada kelompok takaran tinggi (p = 0,02). Tidak ada perbedaan ketahanan hidup jangka pendek dan jangka panjang di antara kedua kelompok. Tingkat kematian adalah 6% setelah dua minggu dan 24% setelah sepuluh minggu. Ketahanan hidup adalah 68% setelah enam bulan dan 60% setelah satu tahun. Para peneliti menunjukkan bahwa ketahanan hidup pada sepuluh minggu adalah yang tertinggi yang ditemukan dalam penelitian flukonazol di Afrika. Dan setelah peserta pulih dari infeksi akut dan mulai terapi, prognosisnya baik sebagaimana yang terjadi di negara maju, mereka menulis.

Anemia, efek samping amfoterisin B, adalah umum di kedua kelompok, berdampak pada 50% pasien di kelompok takaran baku dan 71% di kelompok takaran tinggi. Perbedaannya tidak bermakna secara statistik (p = 0,2). Tingkat hemoglobin meningkat dua minggu setelah pengobatan berakhir, memberi kesan bahwa dampak amfoterisin B dapat dipulihkan.

Kerusakan ginjal juga diamati pada beberapa pasien, walaupun dampaknya dapat dipulihkan, tingkat kreatinin meningkat pada minggu kedua, waktu terapi berakhir, dan menurun pada minggu keempat, dua minggu setelah terapi berakhir. Tingkat kerusakan ginjal sebanding dengan penelitian lain, para peneliti menyatakan.

Sejumlah enam pasien meninggalkan penelitian: satu dari kelompok takaran baku dan lima dari kelompok takaran tinggi. Seluruhnya adalah karena komplikasi baik yang terkait ginjal maupun jumlah sel darah. Para peneliti mengakui bahwa perbedaan toksisitas di antara kedua kelompok mungkin terlewatkan karena jumlah peserta yang kecil dalam penelitian ini. Namun demikian, mereka berpendapat bahwa amfoterisin B dengan takaran yang lebih tinggi adalah aman apabila dipantau secara tepat.

“Berdasarkan penyembuhan infeksi yang lebih cepat dan toksisitasnya yang dapat ditatalaksanakan,” mereka menyimpulkan, “kami memilih memakai amfoterisin B dengan takaran 1 mg/kg per hari plus flusitosin selama dua minggu, asalkan data laboratorium dipantau secara teliti dan bila diperlukan sewaktu-waktu akan dilakukan transfusi darah.”

Lebih lagi, akses flusitosin yang lebih baik di Afrika dan Asia mungkin diperlukan, mereka mendesak, apabila penelitian amfoterisin takaran tinggi dan flusitosin di Vietnam menunjukkan manfaat dari obat kedua tersebut.

Ringkasan: High-dose amphotericin B speeds clearance of cryptococcus from the brain

Sumber: Bicanic T et al. High-dose amphotericin B and flucytosine for the treatment of cryptococcal meningitis in HIV-infected patients : a randomized trial. Clin Infect Dis 47: 123 – 130, 2008.

Edit terakhir: 29 Juli 2008