Hindari d4T karena tinggi kejadian asidosis laktik di Botswana

Unduh versi PDF

Oleh: Michael Carter, aidsmap.com

Tgl. laporan: 5 November 2007

Kurang lebih satu persen orang yang memulai terapi antiretroviral (ART) di Botswana mengembangkan efek samping asidosis laktik yang berpotensi mematikan. Hal ini berdasarkan hasil penelitian yang diterbitkan dalam Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes edisi 1 November 2007. Kejadian asidosis laktik lebih tinggi secara bermakna dibandingkan yang terlihat di negara maju, walaupun temuan ini konsisten dengan penelitian lain yang mengamati efek samping di Afrika sub-Sahara, salah satu di antaranya dilakukan di Uganda.

WHO menyarankan bahwa d4T sebaiknya dihindari pada terapi lini pertama karena ada risiko efek samping. WHO juga membuat pedoman untuk mengurangi takaran d4T untuk membentuk mencegah toksisitas apabila obat tersebut dipakai.

Dalam penelitian ini para peneliti menemukan bahwa penggunaan d4T dan ddI dikaitkan dengan pengembangan efek samping dan bahwa perempuan yang terutama berisiko, khususnya apabila mereka kelebihan berat badan, atau berusia di atas 40 tahun.

ART semakin tersedia di negara terbatas sumber daya. Peluncuran ART mengandalkan obat generik kombinasi dosis tunggal antiretroviral yang mengandung dua NRTI dan satu NNRTI. Salah satu obat yang terpilih dalam pengobatan lini pertama dosis tetap (fixed dose combinanation/FDC) adalah d4T. Obat ini manjur terhadap HIV dan bentuk serta harganya menarik untuk digabungkan ke dalam terapi FDC versi generik.

Tetapi obat ini dapat menyebabkan toksisitas mitokondria, mengakibatkan efek samping termasuk neuropati perifer, lipodistrofi dan asidosis laktik; efek samping yang juga dikaitkan dengan ddI.

Asidosis laktik adalah efek samping berat dan peningkatan kepekatan laktat dalam darah di atas 10,0mmol/l dikaitkan dengan angka tingkat kematian 80%.

Peningkatan tingkat laktat dalam darah diamati pada 20%-60% pasien yang menerima obat yang diketahui menyebabkan toksisitas mitokondria dengan antara 0,1% dan 0,4% orang mengembangkan gejala asidosis laktik.

Penelitian menunjukkan bahwa perempuan, terutama apabila mereka sedang hamil, mempunyai peningkatan risiko asidosis laktik. Sebagaimana disebut di atas, faktor risiko termasuk termasuk, pengobatan dengan d4T atau ddI, jumlah CD4 rata-rata rendah dan pembuangan kreatinin yang kurang baik.

Botswana memulai program ART pada 2002. Terapi lini pertama terdiri dari AZT dan 3TC dengan efavirenz atau nevirapine. Pengobatan lini kedua terdiri dari d4T dan ddI dengan lopinavir yang diboost ritonavir.

Penelitian Adult Antiretroviral Treatment and Drug Resistance (Tshepo) mendaftarkan 650 orang dewasa antara 2002 dan 2004 yang memulai ART dengan salah satu dari enam rejimen. Para peneliti melaporkan kejadian efek samping yang membatasi pengobatan, terutama asidosis laktik pada pasien tersebut.

Pasien ditindaklanjuti selama rata-rata 90 minggu, dan pada akhir November 2005, 124 pasien (19%) harus mengganti pengobatan karena efek samping. Kejadian efek samping yang mengharuskan penggantian obat secara keseluruhan adalah 11 per 100 orang-tahun masa tindak lanjut. Tujuh (6%) pasien mengganti pengobatan karena toksisitas asidosis laktik.

Sejumlah 59 pasien melakukan skrining tingkat laktat dalam darah untuk memantau asidosis laktik. Di antara pasien tersebut, 19 mempunyai tingkat laktat dalam darah di atas 4.40mmol/ml, atau dua kali di batas atas normal. Gejala asidosis laktik tampak pada 15 pasien; delapan didiagnosis dengan hiperlaktemea sedang hingga berat dan tujuh didiagnosis dengan asidosis laktik.

Lima belas pasien tersebut adalah perempuan dan sudah memakai ART selama rata-rata sepuluh bulan. Gejala tampak selama rata-rata 31 hari. Enam meninggal, dan lima kematian ini dikaitkan dengan ART (empat karena asidosis laktik dan satu karena gagal hati).

Ketujuh pasien yang didiagnosis mempunyai asidosis laktik rata-rata berusia 43 tahun. Tingkat laktat dalam darah rata-rata adalah 9,0mmol/l, jumlah CD4 rata-rata adalah 234 dan indeks massa tubuh (body mass index/BMI) rata-rata pada saat diagnosis asidosis laktik adalah 32. Seluruh perempuan ini memakai rejimen ARV yang mengandung d4T dan/atau ddI. Empat perempuan juga didiagnosis dengan pankreatitis dan empat didiagnosis dengan neuropati perifer.

Faktor terkait dengan peningkatan laktat dalam darah sedang hingga berat atau asidosis laktik adalah perempuan (p = 0,0078) dan kelebihan berat badan (BMI di atas 25, p = 0,018). Di atas usia 40 tahun adalah hampir tidak bermakna (p = 0,051).

“Data sementara dari penelitian Tshepo mencatat tingkat asidosis laktik yang lebih tinggi di antara Odha dewasa yang memakai ART di Botswana”, para peneliti menulis. Mereka menambahkan, “ data kami…memberi kesan bahwa pembuat kebijakan di Afrika mungkin perlu mempertimbangkan rejimen ART lini pertama berbasis NRTI yang mengandung d4T. Hingga tersedia informasi lain, sebaiknya dipertimbangkan dimulai pada perempuan yang berisiko dengan NRTI yang sudah menunjukkan toksisitas mitokondrial yang lebih rendah, misalnya 3TC (atau emtricitabine), abacavir atau tenofovir.”

Ringkasan: Avoid d4T say investigators after finding high incidence of lactic acidosis in Botswana

Sumber: Wester CW et al. Higher-than-expected rates of lactic acidosis among highly active antiretroviral therapy-treated women in Botswana. Preliminary results from a large randomized clinical trial. J Acquir Immune Defic SynDr. 46: 318 – 322, 2007.

Edit terakhir: 29 November 2007